连云港市卫健委与市残联联合印发《连云港市深化残疾人家庭医生签约精准康复服务工作实施方案》，深入推进残疾人家庭医生签约服务，全市残疾人签约服务覆盖率达89.04%。通过不断改善家庭医生签约服务质量，残疾人享受到便捷、连续、全程的健康管理服务，满意度不断提升。

一是找准签约服务需求。在残疾人精准康复服务小组配合下，家庭医生团队对辖区内所有残疾人采取入户形式进行摸底调查，从残疾人本人意愿及其家庭情况、躯体疾病、社会功能、服药情况、心理情况等方面判断其康复需求，登记采集基本信息，掌握基础资料。经过筛查，全市有康复需求34937人，其中智力残疾4214人、精神残疾4370人、肢体残疾20873人、听力语言残疾1747人，视力残疾2925人、多重残疾808人。

二是充实签约服务内容。对于属国家基本公共卫生服务对象的残疾人，基层医疗卫生机构按规定免费提供相关基本公共卫生服务，并向签约残疾人开放电子健康档案查询。签约残疾人通过实名注册“健康连云港”APP、“我的连云港”APP及“健康连云港”微信服务公众号均可查看本人电子健康档案，浏览本人就诊、体检等信息。针对有康复需求的残疾人，制定《连云港市家庭医生签约服务残疾人精准康复服务包》，明确为残疾人提供基础性和个性化的精准康复服务。基础性服务主要包括采集残疾人康复需求信息，初评残疾人状况，建立和完善残疾人精准康复服务档案，为残疾人实施大病救助转介，开展康复宣教等内容；个性化服务主要针对视力、听力、肢体、智力、精神五大类残疾人，提供21类具体服务项目，包括为残疾人提供家庭康复咨询、心理疏导、护理指导、生活自理能力训练等支持性服务。在此基础上，推行“点单式”签约服务，即基层医疗卫生机构根据残疾人需求从《江苏省家庭医生签约服务项目库》中推荐服务项目供残疾人点单选择，组合成各类服务包，按服务包提供服务。

三是优化签约服务流程。依托完善的残疾人医疗、康复服务网络，形成全程接续的残疾人家庭医生签约服务工作流程：签约残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务，享受相关签约服务。需要转诊的残疾人，家庭医生可通过绿色通道优先转诊、转介至上级医疗、康复机构治疗、康复，上级机构给予优先诊疗、康复便利。残疾人由上级医疗、康复机构转回基层康复室继续康复的，家庭医生团队为其提供社区康复服务。针对残疾人家庭新生儿、重性精神病患者和行动不便的重度肢体、智力残疾人，家庭医生团队可提供上门服务。出台《关于开展家庭医生预约上门服务的实施意见》，明确了预约上门服务项目，为规范上门服务提供依据。

（江苏省卫生健康委）