乳腺癌、甲状腺癌、高血压、冠心病、慢阻肺、脑血管疾病、糖尿病等7种慢性病，今年起正式推行分级诊疗，患者何时在基层就诊、何时到大医院接受治疗都有了“明确路径”。记者昨天从市卫计委获悉，我市正在搭建的分级诊疗信息平台将在本月底试运行，患者病情变化的点滴信息都能在平台中被一、二、三级医疗机构随时“监控”。

甲状腺癌、乳腺癌为何纳入分级诊疗

对很多市民而言，高血压、糖尿病、冠心病等疾病列入重点防控的慢性疾病并不陌生，可在南京确定的今年起实施分级诊疗的慢性病种中，乳腺癌、甲状腺癌两大肿瘤也赫然在列，让很多人吃惊。

“这两大肿瘤的危害性大，但治疗手段和药物相对规范，三级医院与基层医院对其进行治疗衔接管理后，对愈后有不错效果。”市卫计委医政处处长李正斌介绍，随着医学不断发展，过去10年全世界乳腺癌发病率每年增长3%，但生存率却提升了20%。“对乳腺癌患者早发现、早诊断、中西医结合、规范治疗，可有效改善预后。”

而甲状腺癌的发病率近年呈现较快上升趋势，多数患者经规范治疗预后良好。相关数据显示，我国甲状腺结节患病率约为18.6%，甲状腺癌病例占甲状腺结节病例总数的5%左右。全国2010年的甲状腺癌患者超过1200万。但经规范治疗，患者10年生存率可达90%。

各级医院对分级诊疗病种如何“担责”

7种慢性疾病，何时在基层就诊，又何时转往大医院？李正斌告诉记者，我市将严格按照国家卫计委此前出台的7种慢性疾病技术指导方案推进。

记者看到，技术指导方案中明确了“转诊”的具体标准，也明确了治疗和术后管理中各级医院的“职责”。以乳腺癌为例，在社区初诊的乳腺疾病患者，若出现临床和影像检查提示为良性乳腺病变，有手术指征的、治疗较为复杂的，或需要和恶性疾病相鉴别；检查提示为乳腺疾病，但无法判断良恶性；检查提示为恶性乳腺疾病等三种情形时，基层医院必须立即上转至二级及以上医疗机构。对于术后在社区随访的患者，若出现病情变化、并发症、肿瘤复发转移等情况时，基层医生必须立即将其转至上级医院。

这类患者在三级医院完成治疗后，手术伤口换药、放疗后有皮肤反应等情况处置，则是由二级医院完成。对于治疗（手术、放疗、化疗）结束后，病情稳定，没有疾病危重征象、已确定好中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者，则须转至社区卫生服务中心。“技术指导方案”同时明确，在初始治疗后5年内，家庭医生应每4—6个月随访1次，5年后每年随访1次，随访时进行常规体检，同时每年应进行1次乳腺X线摄片检查。

“各级医院各司其职，患者享受到的是完全闭合管理，病情的任何变化都由专业人士指导，有效避免了过去多年病情严重恶化后才去医院治疗，从而错过了最佳治疗时机的问题。”一位业内专家表示。

如何监控患者病情

记者获悉，南京市卫生信息中心搭建的分级诊疗信息平台本月底就将试运行，与家庭医生完成签约的7种慢性疾病患者的健康档案全部存至平台中。

南京市卫生信息中心管理科管世俊介绍，纳入分级诊疗平台的慢病患者预约大医院专家、申请大医院床位等工作都由签约家庭医生助其完成，一旦患者病情有变化，社区医生会通过分级诊疗信息平台向大医院提出转院申请，大医院接到申请后会及时根据患者病情、病区床位等安排接下来的治疗，完成治疗后，大医院再及时将治疗信息、住院小结、出院医嘱等上传至平台，基层医生看到后会据此进行密切随访。

（南京日报）