家住惠工小区的市民魏先生，因下肢手术后并发脑梗塞多年，长期服药维持治疗。今年1月4日，他感觉病情加重，主动联系了家庭医生陶明春。

陶医生接到电话后，冒风雪前往魏先生家中探望。经过初步诊察，陶医生认为魏先生需要住院治疗，他迅速帮助联系好车辆，将其安全护送到医院，帮其办理好住院手续。

“多亏有家庭医生上门，让我捡回了一条命。”魏先生感激地说道。

在徐州，还有不少像魏先生一样的市民受益于家庭医生签约服务。记者从市卫生计生委获悉，徐州市共组建家庭医生签约服务团队1049个，参与签约服务的临床医生2895人，公卫医师和社区护理人员7249人。截至2017年11月，全市已累计签约高血压患者83547人、糖尿病患者32769人，签约率达60%，有效控制潜在患者，降低并发症发生。

2014年以来，徐州市的家庭医生签约服务工作在城乡分别试点的基础上，积极推进基于医联体和信息化的新型家庭医生签约服务工作，在探索和实践中形成了具有徐州特色的家庭医生签约服务新模式。2017年10月，徐州家庭医生签约服务举措获评江苏省家庭医生签约服务十大创新举措。

完善签约服务政策保障

市卫生计生委相关负责人告诉记者，家庭医生签约服务是国家医改的“重头戏”之一。徐州市委、市政府高度重视此项工作，将其纳入2016年度市委市政府加快全面小康战略、为民办实事项目、市政府创新项目。在广泛调研、反复论证的基础上，徐州市相继制订出台了签约服务的一系列政策文件和技术方案，建立了通报、督查和绩效考核奖惩等相关制度，为推进签约服务工作顺利开展奠定了扎实基础。

加快夯实基层服务基础

2016年，徐州市全面推进新一轮基层医疗卫生机构提档升级工程，并明确纳入市委市政府关于进一步加强社会建设，加快实现全面小康的目标考核体系。在全市范围内打造区域性基层医疗卫生中心29个，创建成达二级医院服务能力的乡镇卫生院16个、国家级群众满意的乡镇卫生院29个、全国首批百强社区卫生服务中心1个、国家级示范社区卫生服务中心3个、省级示范社区卫生服务中心24个、省级示范卫生院69个、省级示范村卫生室168个、省级基层特色科室12个、市级基层特色科室41个。

据了解，徐州市还通过创新对口支援帮扶形式，统一组织实施城市三级医院专科对县级医院专科、市县级医院专科对乡镇社区全专科的“组团式”精准帮扶以及县级医院分片支援乡镇卫生院和镇村一体化管理模式，对快速提升基层服务能力和管理水平起到了重要作用。

构建医联体合作新模式

签约服务重在工作效率，难在履约质量。“徐州模式”的创新之处正是在于正视城乡差异，实行分类指导，协调推进，实行城乡两种签约服务模式：在农村地区，以丰富包型设计、实行菜单式选择为主要内容；在城市地区，以高血压、糖尿病(以下简称“两病”)重点人群为突破口，打造政府主导为基础、群众自愿为原则、医联体为载体、签约服务为手段、信息化为支撑的签约服务模式。

在农村地区，重点打造辖区内二级医疗机构、镇卫生院、健康管理团队指导下的村级卫生室“三位一体”的签约服务管理模式，构建每个对象或家庭签约1名家庭医生、连着1个健康管理团队、依托1个乡镇卫生院、对应1个二级医疗卫生机构3-4个科室4-6名专家以及1个专门服务签约群众机构的服务格局。

在城市地区，根据医院地理分布、居民就医习惯、实际服务能力等因素，组织6所三级医院与33个社区卫生服务中心签订协议构建医联体，每个中心挂钩两个三级医院、4名专科医师，实现大医院资源、服务“双下沉”，提升百姓健康获得感。组织公立医院高血压、糖尿病专科医生每周进社区坐诊，全程参与签约患者的健康服务管理。

打造服务管理“云平台”

在徐州，符合条件的签约患者、公立医院专科医师、社区全科医师均被纳入“云平台”。利用云计算、物联网、移动互联网等手段，我市已建立健康教育、健康管理与疾病预防、医疗、康复为一体的协同医疗与健康管理服务平台。

在“云平台”上，每位签约患者都有一个固定的家庭医生签约服务团队，包括指定的1名专科医师、1名全科医师，1个健康管理团队。在家庭医生签约服务团队的帮助下，建立一套完整的健康档案、制定一套个性化的临床诊疗和全程健康管理方案，提供一系列包括社区医疗、远程医疗、预约诊疗、双向转诊、物联网医疗在内的医疗卫生服务。

实施“互联网+”签约服务

在“互联网+”时代，“徐州模式”利用健康大数据、手机APP、微信公众号、物联网等现代信息技术，为签约患者提供信息咨询、互动交流、自我健康管理等服务。

通过信息管理平台，徐州市实现签约居民在各级各类医疗卫生服务机构间，诊疗信息和公共卫生服务信息的互联共享和业务协同，为患者开展“全科医生+专科医生”签约，提供全程规范的诊疗及健康管理服务；通过签约服务管理模块，为“全科医生+专科医生”提供对签约对象全过程、全方位的健康管理服务；通过远程医疗、区域影像、协同门诊等方式，实现专科医生对基层全科医生的技术指导。建立签约数量、服务质量、服务效果、居民满意度为核心的信息化绩效考核评价体系。

今后，徐州市家庭医生签约服务各项工作还将深入推进。按照《徐州市家庭医生签约服务实施方案》的要求，到2020年徐州市将基本实现家庭医生签约全覆盖。

市卫生计生委相关负责人表示，下一步还要做实签约服务内容，统筹城乡签约服务包型，提高签约居民就医感受度；做强签约服务平台，完善市、县两级信息化平台互联互通功能，做强预约诊疗平台，赋予家庭医生团队一定比例的专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民住院转诊，提高签约对群众的吸引力；做细签约服务考核，通过完善信息系统签约服务绩效考评功能，对签约居民和家庭医生及其服务团队实行量化评估，引导基层家庭医生签约服务求实务实。

（徐州日报  作者：孟祥 谈建荣 杨焱 郑瑞呢）